Dor na perna do esportista

Atualmente em meu consultório, uma das queixas mais comuns entre os esportistas, especialmente os corredores, sejam eles amadores ou profissionais é a dor na perna (abaixo do joelho) e que piora com as corridas. Existem várias possibilidades de diagnóstico e a avaliação de um Ortopedista especializado em Traumatologia Esportiva passa a ser imperativa.

 

Além da dor, que geralmente piora durante as atividades de impacto (como as corridas por exemplo), os pacientes podem relatar dormências, alterações nas unhas e principalmente o caráter progressivo, com limitação e posterior incapacidade para a prática esportiva.

 

Quem não se recorda a forte cena do lutador de MMA, Anderson Silva fraturando a perna após um violento chute. Mas será que por trás daquela imagem já não era um osso doente?, com edema ou com sinais de edema ou alteração de sua estrutura?. Em poucas palavras, será que já não era uma fratura por estresse??

 

Osso é uma estrutura viscoelástica, onde 90% é composto por fibras de colágeno e 8% do peso cortical é composto por cristais de hidroxiapatita. O colágeno resiste as forças de tensão e os cristais de hidroxiapatita resistem as forças compressão. O nosso osso tende a sofrer um processo de remodelação como resposta a carga aplicada na determinada área.

 

Em falando de carga, a fratura por estresse se caracteriza como o resultado de cargas sub-máximas aplicadas de forma excessiva e repetitiva sobre um determinado ponto do osso, causando um desequilíbrio entre os processos de formação e de reabsorção ósseas.

 

Quando, em determinadas atividades esportivas, temos um aumento da duração, da intensidade ou da frequência da atividade física sem período adequado de repouso, temos um aumento da atividade osteoclástica (reabsorção), com enfraquecimento da cortical óssea, favorecendo sua rotura e fratura.

 

Essas lesões, tem como principais características: Ausência de trauma agudo; Aumento da carga sobre o osso; Aumento do número de ciclos de força e carregamento repetidos sobre uma superfície de área reduzida.

 

Os Músculos atuam como protetores externos, agindo na absorção do impacto. A teoria seria que a musculatura fraca, reduz absorção do impacto, causando sobrecarga nos membros inferiores.

 

Os principais fatores de risco são: 1) Ambientais: Modificações súbitas no treino como aumento da distância ou da velocidade do treino, baixo condicionamento físico, troca do piso e/ou do calçado, troca de preparador físico ou do treinador de corridas; 2) Temporais: Início (por despreparo muscular) e final (por sobrecarga acumulada) de temporada; 3) Intrínsecos: incluem pronação excessiva do pé, antepé varo, subtalar vara, tíbia vara, desigualdade no tamanho de membros e pé cavo. Além disso, dois dados anatômicos foram relacionados ao aumento da incidência das lesões: 1) o diâmetro da tíbia e 2) a resistência da tíbia à compressão e à angulação são proporcionais, respectivamente, à segunda e à quarta potência do seu raio. Logo, a largura da tíbia parece ter relação com a sua resistência, sendo que quanto mais estreita, maior será a chance de fratura.

 

É muito frequente nos pacientes que estão tentando galgar maiores distâncias no treino, como aquele que corre 5Km e deseja correr 10Km e ainda mais comum naqueles que correm até 10Km e desejam evoluir para serem rotulados de meio-maratonistas.

 

Outro fator de risco muito importane é a Tríade da Mulher Atleta, que inclui: Distúrbio da dieta + amenorréia (alteração menstrual) + osteoporose / osteopenia.

 

Os sintomas geralmente aparecem cerca de 4 a 5 semanas após a alteração do treinamento. O paciente muitas vezes refere a dor de forma insidiosa, localizada e limitante da atividade esportiva; que geralmente melhora com repouso. É aquele atleta que tem uma lenta adaptação ao treino, que aumenta o tempo de intervalo entre as séries; que reduz a intensidade de execução de alguns movimentos;  da frequência dos movimentos; e reduz o tempo total de treinamento. Inicialmente a dor ocorre após os treinos, e evolui para dor durante e posteriormente limitação para a prática esprtiva. O paciente sente dor a palpação do local, com dor difusa e por vezes discreto edema.

 

O atleta busca alternativas com fatores atenuantes como o uso de palmilhas e órteses; troca de equipamento (calçado, chuteira); além do uso de medicação analgésica e anti-inflamatória na esperança da dor melhorar.

 

Existem diversos diagnósticos diferenciais, que podem confundir o diagnóstico de uma fratura por estresse na perna, e entre eles podemos citar: Síndrome de Tensão Tibial Medial (STTM), Síndrome Compartimental crônica, Síndrome de Compressão da artéria poplítea, Compressão nervosa, Estiramento gastrocnêmio-solear, Trombose, Hérnia muscular, Sinostose tibio-fibular.

 

A tíbia é o local mais comum de ocorrência de uma fratura por estresse, representando cerca de 50% dos casos. O local varia de acordo com a atividade esportiva do atleta, nos corredores acomete mais frequentemente o terço médio-distal; nos saltadores (como basquete, vôlei e atletismo), o terço proximal; enquanto os bailarinos e dançarinos o terço médio é o local mais comum.

 

O Tratamento inicial, especialmente na fase aguda é baseado no controle da dor, com anti-inflamatórios, Gelo, técnicas de fisioterapia e a manutenção do condicionamento cárdio-vascular sem impacto, com bicicleta, corridas submersas, musculação, natação e posterior retorno progressivo ao esporte.

 

Nos atletas profissionais, refratários após 3 meses, fraturas acometendo a cortical de tensão da tíbia (convexa = anterior-lateral e 1/3 médio) e pseudo-artroses, o tratamento preconizado e definitivo é o cirúrgico, com a fixação intramedular com haste bloqueada e enxertia óssea.

 

Síndrome de Tensão / Estresse Tibial Medial = “Canelite” = Síndrome do Solear = Shin Splints: distúrbio complexo dos corredores. Dor e desconforto na perna causada por corrida repetitiva numa superfície dura ou por uso excessivo dos flexores do pé.

 

Excluir fraturas por stress ou distúrbio isquêmico. A STTM leva a dor na região póstero-medial da perna dos dois terços distais da tíbia (se inicia a cerca de 4cm proximais ao maléolo medial e se extende por cerca de 12cm).

 

Múltiplos fatores (90% extrínsicos): Alterações biomecânicas, Aumentos súbitos na intensidade do treinamento e duração, Alterações no calçado e superfície de treinamento, Lesões de partes moles, Falta de alongamento ou inelasticidade muscular, Anormalidades na inserção muscular (Tibial anterior e posterior), Má absorção do impacto pelo Tríceps sural pouco flexível.

 

Fase média da passada o pé prona para absorver o choque e se adaptar ao terreno, gerando um estiramento do músculo sóleo medial. Essa hiperpronação com o impacto repetitivo gera a periostite de tração da borda póstero medial tibial.

 

QC: Dor contínua, progressiva e prolongada na metade distal na região póstero-medial da tíbia. Alívio no repouso e piora com a atividade física. Dor com elevação dos dedos do pé ou pela flexão plantar resistida. Queda do desempenho.

 

Complementares: Rx normal. RMN e Cintilografia são úteis.

 

Além dos exames de imagem, devemos estudar a biomecânica dos membros inferiores e a marcha do paciente. Vários autores têm descrito uma associação entre a pronação excessiva e/ou aumento da velocidade máxima de pronação e o desenvolvimento de uma síndrome relacionada ao uso excessivo nos membros inferiores (periostite, fratura de estresse).

 

Tratamento conservador: Não há consenso, mas o repouso relativo de 6 a 12 semanas, mantendo condicionamento físico sem impacto como a bicicleta e esportes aquáticos como a natação.

 

Medidas gerais: reduzir intensidade e duração do treino, mudar a superfície do terreno da corrida, AINE, gelo, fisioterapia analgésica e alongamento do Aquiles. Avaliar órteses ou palmilhas.

 

Retorno gradual com alongamento e condicionamento progressivo.

 

Cirurgia após dois períodos de repouso e retorno às atividades com repetição dos sintomas ou se em atletas profissionais = fasciotomia do compartimento posterior superficial da perna, com a taxa de sucesso girando entre 80 a 90% dos casos.

 

Alteração vascular – Patologia pouco frequente, os pacientes referem dor associada a alteração do pulso vascular, hiperpigmentação da pele. O diagnóstico é confirmado através do exame de Eco-color-doppler superficial e profundo, arterial e venoso dos Membros Inferiores e o tratamento conduzido por um Cirurgião Vascular.

 

Hérnia Muscular – Nossos músculos são revestidos por uma camada de tecido fibroso chamada fáscia. Suas fibras de tecido colágeno são intimamente conectadas às fibras musculares e conferem proteção, deslizamento e a forma como o músculo se apresenta.

 

A fáscia pode sofrer microlesões durante a vida, fragilizando a sua capacidade de resistir às tensões e culminando com o aparecimento de pequenas fendas, que podem aumentar de tamanho com o tempo. Estas fendas permitem a passagem parcial e o aprisionamento de algumas fibras musculares, o que caracteriza uma hérnia muscular.

 

Nos membros inferiores, são mais frequentemente encontradas na musculatura da perna, nos fibulares (mais comum), gastrocnêmios e tibial anterior.

 

Os sinais e sintomas mais frequentes são: presença de nódulo isolado na superfície do músculo, deformidade muscular, dor localizada aos esforços físicos e sensação de aumento exagerado da tensão muscular. As hérnias maiores são palpáveis e visíveis na superfície da pele.

 

As principais causas do aparecimento das hérnias musculares são: genéticas, falhas no desenvolvimento da fáscia muscular, fragilidades da fáscia na região de penetração dos vasos sanguíneos, ferimentos cortantes profundos (pele, subcutâneo e músculo), cirurgias prévias e treinamentos intensos. A hipertrofia muscular exagerada também predispõe ao aparecimento de hérnias musculares, como ocorre nos usuários de esteroides anabólicos.

 

Grande parte das hérnias musculares não gera sintomas, mas determinadas situações podem ocasionar dor localizada. Os exercícios, como a corrida, podem desencadear dor localizada, que desaparece em repouso. Algumas raras situações podem provocar sintomas dolorosos prolongados, associados a inchaço intenso e limitação de movimentos.

 

Os exames de imagem, como o ultrassom e a ressonância magnética (especilmente se realizados após o exercício), permitem a confirmação do diagnóstico, além de dimensionar e localizar a hérnia muscular.

 

O tratamento inicialmente é conservador, com medicações analgésicas e antiinflamatórias sob prescrição médica. A maioria dos casos, evolui para a cirurgia (fasciotomia) é indicada quando o tratamento conservador falha e se caracteriza pela ampliação da área da hérnia, seccionando-se a fáscia. Nunca se deve reparar a fáscia, pois o índice de recidiva da hérnia muscular é elevado.

 

Síndrome Compartimental Crônica – A síndrome compartimental é descrita como uma condição em que há o aumento da pressão tecidual dentro da fáscia muscular, resultando em baixa perfusão capilar e comprometimento da função neuromuscular, podendo ser aguda ou crônica. A síndrome compartimental crônica (SCC) dos membros se manifesta por dores nos compartimentos dos membros, não relacionadas a traumas e são, tipicamente, desencadeadas por período de atividade física, em geral vigorosa, cessando espontaneamente alguns minutos após a interrupção da atividade.

 

Existem 4 compartimentos fascias na perna, e cada um deles contém um nervo. Nervo sural no compartimento posterior superficial; nervo tibial no compartimento posterior profundo; nervo fibular profundo no compartimento anterior; e nervo fibular superficial no compartimento lateral. Na SCC, os compartimentos mais acometidos são o anterior da perna, seguido pelos compartimentos posterior profundo e superficial da perna.

 

A etiologia exata ainda é desconhecida, mas se acredita que o uso excessivo da musculatura leva a uma inflamação e fibrose com redução da elasticidade da fáscia muscular. Como resultado, quando o paciente se exercita, o músculo tende a se expandir, mas não consegue, resultando em aumento da pressão no compartimento, gerando dor.

 

Os corredores são os esportistas mais acometidos pela SCC, principalmente nas idades entre 30 e 40 anos. A literatura descreve que 15% dos corredores competitivos e 5% dos recreativos apresentam algum grau de SCC. Cerca de 50% dos casos de SCC apresentam múltiplos compartimentos afetados e 75% das vezes são bilaterais (ambas as pernas).

 

A dor inicialmente é localizada no músculo e desencadeada por períodos de exercício físico, em geral vigoroso, cessando espontaneamente alguns minutos após a interrupção da atividade. Eventualmente, as dores podem persistir por várias horas após a interrupção dos exercícios. Essas dores são relatadas como queimação, câimbras ou incômodos, ou como sensação de inchaço ou plenitude e tensão na musculatura envolvida. O exame físico acrescenta pouco. Raramente ocorrem sintomas neurológicos, como formigamento ou parestesias. A parestesia plantar pode ocorrer em pacientes com síndrome compartimental posterior profunda ou no dorso do pé, no caso do compartimento anterior. Estes dois compartimentos são os mais afetados em atletas, totalizando 80% dos casos.

 

O diagnóstico é feito pela medida de pressão intracompartimental, porém é um exame de difícil realização por ser considerado um teste muito invasivo.

 

O tratamento conservador da SC é feito através de redução dos exercícios, antiinflamatórios não hormonais, fisioterapia e correção das anormalidades biomecânicas. Entretanto, o tratamento mais efetivo é a cirurgia de descompressão do compartimento, a fasciotomia. A indicação de cirurgia se dá pela falha do tratamento clínico ou nas seguintes condições: pressão compartimental maior do que 15 mmHg antes do exercício, maior do que 30 mmHg, um minuto após o exercício, ou maior do que 20 mmHg, cinco minutos após o exercício.

 

Estiramento muscular – presentes principalmente na panturrilha e envolvendo o Gastrocnêmio medial, a principal característica é o caráter agudo do trauma e da dor.

 

Tendinopatias – causa comum de dor na perna, especialmente nos fibulares (lateral) e a insuficiência dos músculos tibial anterior ou extensor dos dedos. Falta de mobilidade e aderências no subcutâneo, alterando a biomecânica de deslizamento e força dos tendões.

 

Se você apresenta um dos sintomas acima, e suspeita que se trate de uma das patologias citadas acima, no nosso texto, procure um médico especializado em lesões do esporte para direcionar o melhor tratamento para o seu problema.

 

Abraços e até a próxima!