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Osteotomia Corretiva de Realinhamento dos Membros Inferiores

Vamos tentar explicar como abordar e tratar as deformidades angulares dos membros inferiores dos adultos, especialmente as pernas arquedas.

Será que toda perna arqueada deve ser corrigida?

Para facilitar o entendimento, denominamos de VARO a perna arqueada, do cowboy, onde os tornozelos se juntam antes que os joelhos quando totalmente esticados. Denominamos VALGO a perna em “tesoura”, em formato de “X”, onde os joelhos se juntam antes que os tornozelos quando totalmente esticados.

Até os 7 anos de idade, o alinhamento dos nossos membros inferiores (MMII) variam de acordo com a idade. Do máximo do Varo ao nascimento, passando pelo máximo do valgo por volta dos 3 anos até o estágio final, quando se estabelece por volta dos 7 anos. Caso exista uma patologia envolvida, essa deformidade angular pode progredir, especialmente durante a puberdade e adolescência. Grande parte do formato dos membros inferiores que você terá na vida adulta é herdado dos seus pais e avós.

Existe uma linha imaginária no nosso corpo, chamada de eixo mecânico (EM). Esse EM passa no centro da cabeça femoral e vai até o centro do tornozelo. Ele representa o local por onde a carga passa pelo membro inferior e consequentemente, cruza o joelho. Esse EM geralmente passa no centro do joelho. O homem tem uma tendência a ter o MI alinhado, reto, com cerca de 4º de valgo. As mulheres têm o valgo de cerca de 7º, devido a sua pelve (ginecóide), que é mais larga.

Dividimos o joelho em três compartimentos: MEDIAL (de dentro), LATERAL (de fora) e PATELO-FEMORAL (anterior).

Salvo excessões, a grande maioria da população têm uma tendência a fazer sobrecarga na parte medial do joelho, a cada 10 pessoas com varo, existe 1 com valgo.

O paciente com a perna arqueada, em varo, relata dor medial, incapacidade progressiva para praticar esportes, dor tardia (que aparece após a atividade ou no dia seguinte), sinovite (inchaço) de repetição no joelho. É comum ele referir que vem sentindo mais dor com menos atividade.

O paciente deve ser avaliado clinicamente e radiologicamente. O Rx com carga monopodal reproduz a carga e o estado do espaço articular quando deambulamos, o Rx panorâmico de membros inferiores garante uma medição correta do membro inferior e da correção (Ângulo de correção) que está sendo proposta. A Ressonância Magnética Nuclear é útil, geralmente demonstra o Menisco Medial com desgaste ou lesionado, e principalmente extruso do compartimento medial. Áreas de sobrecarga no Platô Tibial Medial e/ou no Côndilo Femoral medial não são infrequentes.

Nesses casos, tratar o menisco não resolverá o problema, esse paciente necessita da transferência de carga para aliviar o compartimento medial.

Para decidirmos a favor da realização da cirurgia para realinhamento do membro inferior

o paciente deverá atender alguns pré-requisitos, como: 1) Prioritariamente com idade até 60 anos e ativo (média / alta demanda); 2) Apresentar deformidade em varo da tíbia ou do membro inferior; 3) Doença no compartimento medial ou envolvimento patelo-femoral leve; 4) Ter Arco de movimento com flexão > 90º e contratura em flexão < 15º; 5) Sem instabilidade ligamentar medial; e 6) peso corporal próximo do normal.

Quando propomos uma cirurgia como a Osteomia Valgizante tibial, visamos o Realinhamento do Membro Inferior, a Redistribuição da carga (poupar o compartimento doente e utilizar os compartimentos sãos), o Alívio da Dor, e a Melhora da função.

Pacientes muito ativos conseguem melhorar a performance esportiva, em casos de não profissionais.

Esse procedimento está contra-indicado nos seguintes casos: Artrose lateral e FP sintomática, Instabilidade ligamentar medial, Doença inflamatória articular, Doenças osteometabólicas, Meniscectomia lateral total, Deformidades severas do platô medial, Pouca motivação para a reabilitação, ADM: Flexão < 90º e contratura em flexão > 15º, Tabagismo, Obesidade, Artrite Séptica prévia, Diabetes.

Os resultados atingem até 95% de satisfação dos pacientes a curto prazo, com retorno ao esporte e uma duração média de 10 a 12 anos. Apesar de baixo, a literatura mundial relata uma lista de possíveis complicações, como: Hipocorreção e/ou Recidiva da deformidade, Infecção, Tromboembolismo, Fratura proximal, Retardo de consolidação, Pseudoartrose, Lesão Vascular, Necrose avascular, Patela baixa, Síndrome compartimental.

Alguns mitos giram em torno dessa cirurgia, como por exemplo o fato que o paciente não pode pisar. Em nosso protocolo, o paciente que for operado na parte da manhã, recebe alta no mesmo dia da cirurgia e já inicia carga (pisar) no momento da alta, de forma parcial e com auxílio de muletas. Outra afirmação que gera confusão é dizer que o paciente precisa ficar sem mexer o joelho sob risco de “desmontar” a cirurgia. O paciente está autorizado e estimulado a fazer a flexão do joelho (inclusive total) no mesmo dia da operação.

Recentemente, apresentamos um trabalho no Congresso Brasileiro de Ortopedia e Traumatologia (2014), com 28 casos de Osteotomia, onde estimulamos carga precoce e imediata e alta hospitalar após 8 horas do término do procedimento e não tivemos nenhum caso de Trobose Venosa Profunda. O que confirma que a carga precoce (mesmo com a ajuda das muletas).

Nos casos em que o paciente tem mais de 60 anos e os critérios para Osteotomia não estiverem presentes, como os casos que a artrose é avançada e envolve mais de um compartimento, a melhor opção de tratamento passa a ser a realização de uma Artroplastia Total do Joelho, que é a colocação de uma prótese de joelho, que também tem como princípios básicos de indicação a correção de deformidade angular e melhora da dor.

Se você é um desses pacientes, que tem a(s) perna(s) arqueadas, sofre com as dores e se sente cada vez mais limitado para as atividades que te dão prazer, pense a respeito e procure uma avaliação especializada para te orientar no tratamento dessa doença.

Conte comigo e até a próxima!

Rodrigo A. Góes

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