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Avaliação dos mecanismos de lesão do ligamento cruzado anterior no futebol

Luiz Antonio Martins Vieira1, Diogo Assis Cals de Oliveira2,
Carlos Humberto Victoria3, Inácio Facó Ventura Vieira4, Rodrigo Araújo Góes dos Santos5

RESUMO

Objetivo: Definir os principais mecanismos de lesão do ligamento cruzado anterior durante a prática do futebol. Desenho: Estudo retrospectivo, observacional e descritivo. Métodos: Foram avaliados os prontuários de 140 pacientes com o diagnóstico de ruptura do LCA no futebol entre março de 2002 e dezembro de 2005 e extraído de suas histórias clínicas o mecanismo de lesão ocorrido, o qual foi enquadrado em uma das seguintes categorias: trauma direto, aterrissagem ou desaceleração, torção e hiperextensão do joelho. Resultados: O trauma direto foi responsável por 40 (29%) lesões, enquanto as 100 restantes (71%) ocorreram por mecanismo de não-contato ou trauma indireto. Destas, 65 (65%) resultaram da rotação externa do fêmur sobre a tíbia com o pé fixo, 25 (25%) ocorreram durante a aterrissagem de um salto ou a desaceleração súbita e 10 (10%) pela hiperextensão da articulação do joelho. Conclusões: A grande maioria das lesões foram causadas por trauma indireto e o principal mecanismo, mesmo quando analisado em relação ao total, foi a torção do joelho, respondendo por quase metade de todas as rupturas (46%).
Palavras-chave: LCA; profilaxia; futebol.

* Trabalho realizado no Instituto Nacional de Traumato-Ortopedia – Unidade 1.
1 Chefe do Serviço de Medicina Desportiva do Instituto Nacional de Traumato-Ortopedia.
2 Ortopedista do Serviço de Medicina Desportiva do Instituto Nacional de Traumato-Ortopedia.
3 Ortopedista do Serviço de Medicina Desportiva do Instituto Nacional de Traumato-Ortopedia.
4 Médico residente de Ortopedia do Instituto Nacional de Traumato-Ortopedia.
5 Ortopedista, estagiário do Serviço de Medicina Desportiva do Instituto Nacional de Traumato-Ortopedia.

INTRODUÇÃO
O ligamento cruzado anterior (LCA) é o principal estabilizador do joelho contra a translação anterior da tíbia sob o fêmur e contra a rotação externa do fêmur sobre a tíbia, tendo também importante contribuição (juntamente com o ligamento colateral medial) na estabilização contra o estresse valgo. Além desta função mecânica, tem sido descrito, ainda, um papel complementar proprioceptivo do LCA, que se exerceria por meio de terminações nervosas contidas no mesmo.1

O crescente interesse pela prática desportiva vem produzindo acréscimo do número de lesões traumáticas do joelho, especialmente do LCA. Relata-se em torno de 95000 novas lesões e 50000 reconstruções a cada ano somente nos Estados Unidos.1 Destas, 70% são resultado de participações esportivas2 , sendo os indivíduos mais susceptíveis aqueles praticantes de esportes de impacto com o pé no solo, que exigem rotações e súbitas mudanças de direção no movimento. Os mecanismos de lesão mais importantes são a rotação externa do fêmur com o pé fixo ao chão, a aterrissagem de um salto ou desaceleração súbita, a hiperextensão do joelho e o trauma direto (geralmente associado ao estresse em valgo).3-7

Em nosso meio, o esporte de maior penetração na população e reunindo as características supracitadas é o futebol, com trabalhos mostrando-o como responsável por até 68% das lesões de LCA.8

Estas lesões levam à instabilidade do joelho, que é associada à disfunção aguda e pode gerar sérias consequências ao atleta, não somente em termos de custos do tratamento e tempo afastado da atividade esportiva, mas também ao risco aumentado de alterações degenerativas, como dano meniscal e osteoartrose.3-5 Após 10 anos, cerca de metade dos pacientes mostrarão sinais radiológicos de artrose e é esperado que quase a totalidade sofrerá da doença depois de 15 a 20 anos.9

O tratamento da lesão do LCA em indivíduos com alto nível de exigência do joelho, com instabilidade na vida diária, com lesões meniscais associadas ou que desejam retornar à atividade esportiva é a reconstrução do ligamento, variando quanto à técnica utilizada.1,5,8,10-12

A literatura atual tem levantado a importância do desenvolvimento de programas de prevenção das lesões do LCA, o que é limitado por um entendimento incompleto das causas e mecanismos destas lesões, devido – em parte – à escassez de trabalhos com este enfoque. Assim, mostra-se evidente e relevante a necessidade de estudos, adaptados à nossa realidade, que se voltem para estes objetivos, facilitando posteriores análises biomecânicas e o desenvolvimento de programas preventivos. Este estudo tem o propósito de realizar uma avaliação dos principais mecanismos de lesão do ligamento cruzado anterior durante a prática de futebol.

PACIENTES E MÉTODOS

Foram revisados os prontuários médicos de 222 pacientes com o diagnóstico de “ruptura do ligamento cruzado anterior” entre o período de março de 2002 e dezembro de 2005; dentre estes, foram excluídos 62 pacientes que tiveram qualquer outra causa de lesão do LCA que não o futebol, sendo selecionados 160 que se lesionaram durante a prática de futebol.

Extraiu-se da história clínica do doente o mecanismo de lesão ocorrido, enquadrando-o em uma das seguintes categorias:

1. Trauma direto (geralmente associado ao estresse em valgo);
2. Trauma indireto:
a. Torção (rotação externa do fêmur sobre a tíbia com o pé fixo ao chão);
b. Desaceleração/Aterrissagem;
c. Hiperextensão.

Em 20 casos, tais dados não haviam sido relatados no prontuário, sendo excluídos do estudo e restando, então, 140 pacientes que fizeram parte efetivamente do trabalho. Não foram avaliadas variáveis como sexo, idade, raça, lado acometido ou tipo de atividade esportiva (amadora ou profissional).
Todos os pacientes receberam atendimento ambulatorial e tratamento cirúrgico pelos médicos do Grupo de Medicina Desportiva do Instituto Nacional de Tráumato-Ortopedia. A pesquisa se valeu do Termo de Consentimento assinado pelo paciente ou responsável, já presente em todos os prontuários, e foi submetida à avaliação da Comissão de Ética em Pesquisa do INTO.

RESULTADOS

Na população estudada (140 pacientes), 40 (29%) pacientes sofreram lesão do LCA durante o futebol como conseqüência de um trauma direto, isto é, o choque com outro jogador; e 100 (71%) lesões ocorreram por um mecanismo de trauma indireto.
Destas, 65 (65%) foram resultado da torção do fêmur sobre a tíbia, 25 (25%) ocorreram durante a aterrissagem de um salto ou a desaceleração súbita e 10 (10%) pela hiperextensão da articulação do joelho.
Em relação ao número total de sujeitos da pesquisa, o mecanismo de entorse foi responsável por cerca de 46% dos casos, a aterrissagem/desaceleração súbita por 18% e a hiperextensão do joelho por 7%.

DISCUSSÃO

A literatura tem mostrado uma mudança gradual no que diz respeito ao foco das pesquisas sobre LCA ao longo dos anos, com os estudos de 10 a 20 anos atrás dando muita relevância a tópicos como o diagnóstico e o tratamento das lesões do LCA, enquanto os trabalhos mais recentes tentam estudar estratégias de profilaxia destas lesões, necessitando – para isso – de identificar os mecanismos e fatores de risco destas injúrias.3

Além disto, há trabalhos demonstrando a importância – para o fim de prevenção – da descrição o mais minuciosamente possível do mecanismo de lesão, o que tentou ser feito neste estudo por meio da estratificação em 4 categorias, diferentemente da simples divisão em 2 grupos feita por outros autores (lesões por contato X lesões sem contato).4

Conforme já comentado, há dificuldade de comparação dos nossos resultados com outros da literatura devido à escassez de trabalhos semelhantes. Cochrane et al 6, analisando as características das lesões do LCA no futebol australiano, encontraram as situações de não-contato como responsáveis por 56% das lesões contra 71% encontrados em nosso estudo. As subcategorias utilizadas em seu trabalho são diferentes das nossas, porém o mesmo concluiu que, dentre as lesões por trauma indireto, 54% ocorrem por desaceleração; em nossos resultados, apenas 25% ocorreram por desaceleração/aterissagem, com 65% sendo conseqüentes ao mecanismo de entorse, o principal causador das lesões na nossa pesquisa. Seu artigo não coloca a hiperextensão do joelho como um mecanismo de lesão, mas como um fator de risco, sabendo-se que a flexo-extensão abaixo dos 30° representa uma zona de estresse para o LCA e diminui o papel protetor da musculatura ísquio-tibial.7

Algumas explicações para as discrepâncias encontradas podem ser as diferenças entre as populações dos dois estudos, as características do futebol em cada local e, principalmente, a forma de avaliação das lesões. Em nosso trabalho, fizemos uma revisão de prontuários, baseada na história clínica dos pacientes, sujeita ao viés de comunicação médico-paciente; Cochrane et al 6 analisaram gravações de vídeo, o que é muito mais fidedigno, porém restringe a população estudada.
Com este estudo, definimos os principais mecanismos de lesão do LCA no futebol, dando subsídios para a elaboração de pesquisas mais específicas que se proponham a analisar a influência de medidas preventivas, tais como programas de treinamento neuromuscular, tipos de calçados, posturas e movimentos que devem ser estimulados ou evitados, entre outras.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Frank CB, Jackson DW: The science of reconstruction of the anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg Am 1997; 79: 1556-1576.
2. Daniel DM, Fritschy D: Anterior cruciate ligament injuries, in DeLee JC, Drez D Jr (eds): Orthopaedic Sports Medicine: Principles and Practice. Philadelphia: WB Saunders, 1994, vol 2, pp 1313-1361.
3. Griffin LY et al: Noncontact anterior cruciate ligament injuries: risk factors and prevention strategies. J Am Acad Orthop Surg 2000; 8: 141-150.
4. Bahr R, Krosshaug T: Understanding injury mechanisms: a key component of preventing injuries in sport. Br J Sports Med 2005; 39: 324-329.
5. Haim A et al: Anterior cruciate ligament injuries. Harefuah 2006; 145(3): 208-14, 244-5.
6. Cochrane JL et al: Characteristics of anterior cruciate ligament injuries in Australian football. J Sci Med Sport 2006;
7. Boden BP et al: Mechanisms of anterior cruciate ligament injury. Orthopedics 2000; 23(6): 573-8.
8. Carneiro Filho M et al: Reconstrução do ligamento cruzado anterior com auto-enxerto de tendão patelar por via artroscópica. Rev Bras Ortop 1999; 34(3): 169-178.
9. Myklebust G, Bahr R: Return to play guidelines after anterior cruciate ligament surgery. Br J Sports Med 2005; 39: 127-31.
10. Camanho GL, Viegas AC: Avaliação da reconstrução do ligamento cruzado anterior em pacientes com idade acima de 45 anos. Rev Bras Ortop 2001; 36: 37-40.
11. Gali JC, Camanho GL: Reconstrução do ligamento cruzado anterior com enxerto de tendão patelar: avaliação pelo protocolo do IKDC. Rev Bras Ortop 1997; 32: 653-660.
12. Balsini N, Sardinha CE, Balsini NE: Tendão patelar “versus” tendões duplos do semitendinoso e “gracilis” como enxerto autólogo na reconstrução do LCA no joelho. Rev Bras Ortop 2000; 35: 157-162.

R. Into, Rio de Janeiro, v. 3, n. 2, p. 1-36, mai/ago 20

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