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Avaliação da progressão do deslizamento após fixação “in situ” para tratamento do escorregamento epifisário proximal do fêmur.

Avaliação da progressão do deslizamento

após fixação “in situ” para tratamento do

escorregamento epifisário proximal do fêmur* 

RODRIGO ARAUJO GÓES DOS SANTOS1, RENATO HENRIQUES TAVARES1,

CELSO BELFORT RIZZI JUNIOR2, GERALDO ROCHA MOTTA FILHO3. 

RESUMO

O escorregamento epifisário proximal do fêmur (EEPF), ou epifisiólise do quadril, é uma afecção caracterizada pelo alargamento e enfraquecimento da camada hipertrófica da linha fisária proximal do fêmur que permitirá o escorregamento da metáfise proximal em relação à epífise femoral. Objetivo: Avaliar a eventual progressão do EEPF após a fixação in situ com um único parafuso canulado. Material: No período de janeiro de 1997 a agosto de 2001 foram tratadas 35 crianças com média de idade, por ocasião da cirurgia, de 12,7 anos, que apresentavam 42 deslizamentos estáveis e do tipo crônico. Entre os pacientes, 71% eram

do sexo masculino e 69% apresentavam comprometimento do lado esquerdo. A média do ângulo de Southwick no pré-operatório foi igual a 41º. No grupo em que ocorreu a

progressão do deslizamento, os ângulos foram de 39º, 36º e 53º, respectivamente. Resultado: Os prontuários e exames adiográficos na incidência de Lowenstein dos quadris das 35 crianças  foram revisados e utilizados como parâmetros nas radiografias realizadas pelos pacientes no

período pós-operatório imediato (até 14 dias) e após o fechamento da linha fisária. Foram determinados o ângulo de Southwick, a posição do parafuso em relação ao centro da epífise e o número de roscas que ultrapassaram a linha fisária. Em 76% não ocorreu progressão e em 10 quadris (24%) foi evidenciada acentuação maior do que 10º, quando comparadas as radiografias realizadas após o fechamento da linha fisária com as do pós-operatório imediato.

A média registrada do ângulo de Southwick foi igual a 42º no pós-operatório imediato e de 43º após o fechamento da linha fisária. A análise estatística descritiva da eventual progressão do deslizamento em relação à idade, sexo, classificação do grau da doença, lado acometido, posição em que foi colocado o parafuso e o número de roscas que ultrapassaram a linha fisária mostrou que, quanto menor for o número de roscas do parafuso que irão ultrapassála,

maior será a probabilidade de ocorrer a progressão. Da mesma forma, a correlação de Pearson também mostrou que a única variável de ocorrência ou não da progressão foi o número de roscas do parafuso que ultrapassou a linha fisária, permitindo afirmar com dados estatísticos

a existência dessa variável. Conclusões: O número de roscas que ultrapassam a linha fisária tem importância em relação ao grau de deslizamento secundário pós-fixação dos escolamentos epifisários proximais do fêmur. O estudo sugere que pelo menos cinco roscas do parafuso, ultrapassando a linha fisária, são necessários para evitar deslizamentos secundários.

 INTRODUÇÃO

O escorregamento epifisário proximal do fêmur (EEPF) é uma afecção caracterizada pelo  largamento e enfraquecimento da camada hipertrófica da linha fisária proximal do fêmur que permitirá o escorregamento da metáfise proximal em relação à epífise femoral. Ocorre na adolescência, podendo

apresentar graves complicações, como condrólise, necrose avascular da cabeça femoral (NAV) e osteoartrose na vida adulta( 1-3).
Acomete dois adolescentes a cada 100.000 indivíduos, sendo duas vezes mais comum no sexo masculino(4). A média de idade de sua manifestação é de 14 anos no sexo masculino e

de 12 no feminino, sendo a raça negra a mais comumente afetada. Está diretamente relacionada à obesidade e o acometimento bilateral foi recentemente relatado como sendo de até 37%(1).

Podemos classificá-la, de acordo com o tempo de evolução, em aguda, crônica e crônica agudizada(5). Quanto à estabilidade e/ou capacidade de deambulação, como estáveis e

instáveis e, radiograficamente, quanto ao grau de deslizamento nas radiografias em ântero-posterior (AP) e Lowenstein, em leves (até 30º), moderados (entre 30º e 60º) e graves (acima de 60º)(2,5-9).

O tratamento preconizado por vários autores é a fixação insitu, com parafuso canulado do tipo esponjoso(10). A técnica consiste na introdução do parafuso de forma percutânea, perpendicular

à linha fisária, devendo idealmente estar localizado no centro da cabeça femoral nas incidências em AP e Lowenstein, a 5mm do osso subcondral.

A progressão do escorregamento epifisário após a fixação in situ apresenta relatos ocasionais na literatura. Em publicação recente, Loder et al(11) relataram a ocorrência de progressão do eslizamento após fixação com um único parafuso canulado em 20% dos pacientes. Foi constatado que a linha fisária fora ultrapassada por um número inferior a cinco roscas do parafuso utilizado.

O objetivo deste estudo é a avaliação retrospectiva dos casos de EEPF fixados com um único parafuso canulado, comparando o percentual de progressão do deslizamento com os da literatura e identificando as eventuais variáveis associadas à sua ocorrência.

MATERIAL E MÉTODOS

Entre janeiro de 1997 e agosto de 2001, no Instituto Nacional de Tráumato-Ortopedia (INTO-HTO), 35 crianças com um total de 42 quadris que apresentavam EEPF foram submetidas a tratamento cirúrgico utilizando-se o método da fixação insitu com um único parafuso canulado de 7mm. Dos pacientes, 25 eram do sexo masculino totalizando 30 quadris (71%) e 10 do feminino com 12 quadris (29%); 29 quadris (69%) eram do lado esquerdo e 13 do direito (31%). O comprometimento

foi bilateral em sete pacientes (20%). A média de idade dos pacientes por ocasião do tratamento cirúrgico foi de 12,7 anos, variando de 11 a 14 anos.

No exame radiográfico avaliamos o ângulo de Southwick(8), que consiste na medida do ângulo epífise-diáfise na radiografia, na incidência de Lowenstein, para registrar a quantidade de deslizamento(8,9). A média do ângulo pré-operatório foi de 41º, variando de 5º a 76º.

A doença foi classificada como pré-deslizamento em dois casos (5%), leve em oito casos (19%), moderada em 26 casos (62%) e grave, com o escorregamento maior que 60º, em seis casos (14%)(2).

De acordo com Loder et al(6), todos os 42 quadris foram classificados como estáveis, ou seja, os pacientes eram capazes de deambular com ou sem o auxílio de muletas.

Em relação ao tempo de evolução, todos os casos eram do tipo crônico, de acordo com Fahey e O’Brien(5), ou seja, com diagnóstico estabelecido após três semanas do início dos sintomas.

Os critérios de Aronson e Carlson(12), ou seja, a relação entre a linha que passa pelo centro da cabeça femoral e a que corresponde ao eixo central do parafuso, foram empregados como meio de avaliação do posicionamento do parafuso na radiografia, na incidência de Lowenstein. Assim, a posição um corresponde à superposição do eixo central do parafuso com o da cabeça femoral ou até a uma distância equivalente à metade do diâmetro do parafuso; a posição dois, quando a distância do eixo central da cabeça femoral encontra-se entre 50% ou até uma vez o diâmetro do parafuso; e a posição três, quando a distância do eixo da cabeça femoral está a uma distância maior que o diâmetro do parafuso.

O número de roscas do parafuso que atravessou a linha fisária foi avaliado por meio de contagem manual, na incidência de Lowenstein, realizada no pós-operatório imediato, em até duas semanas.

Os procedimentos cirúrgicos foram realizados em mesa radiotransparente ou de fraturas, de acordo com a preferência do cirurgião, e sob controle fluoroscópico. No pós-operatório imediato foi permitida a carga parcial com o uso de muletas por um período de oito semanas, com acompanhamento clínico e radiográfico até o fechamento da linha fisária. Foi considerada progressão do deslizamento o desvio igual ou superior a 10º na incidência de Lowenstein, verificado após o fechamento da linha fisária, ou seja, quando mais de 75% da linha haviam desaparecido.

Nessa mesma radiografia, já com o fechamento da linha fisária, foi novamente medido o ângulo de Southwick e observada a presença eventual de outras complicações, tais como condrólise ou NAV.

 RESULTADOS 

Os fatores utilizados na análise estatística descritiva dos resultados de nossa série foram: a avaliação da eventual progressão do escorregamento em relação à idade, sexo, classificação do grau da doença, lado acometido, a posição em que foi colocado o parafuso e o número de roscas que ultrapassaram a linha fisária.

Dentre os que não apresentaram progressão do deslizamento, 24 (75%) eram masculinos e oito (25%), femininos; quanaxis to aos que apresentaram progressão, seis (60%) também eram do sexo masculino e quatro (40%), do feminino.

A razão entre as mulheres que apresentaram ou não progressão é maior do que a dos homens, demonstrando que em nossa série existiu maior freqüência dessa complicação nas mulheres.

A tabela 3 mostra o número de pacientes que apresentaram progressão, agregados por idade. Observou-se leve hierarquia em relação às idades mais elevadas quando mantida a posição conseguida no pós-operatório imediato, enquanto que, na progressão, a incidência foi maior nos mais jovens. Porém, devido ao pequeno número da amostra, a significância estatística fica comprometida.

Em relação à progressão do deslizamento e à classificação, não ocorreu diferença entre as dos tipos I, II, III e o pré-deslizamento.

Em seguida, realizamos a análise do número de pacientes que apresentaram ou não progressão do deslizamento e o número de roscas do parafuso que transpassou a linha fisária.

Apesar do número pequeno da amostra, é clara a hierarquia, pois quando a linha fisária é ultrapassada por um número menor de roscas, maior é a probabilidade de ocorrência dessa complicação.

Naqueles em que somente duas roscas cruzarama linha fisária, 50% tiveram progressão; com três roscas, foi um pouco menor que 50%; e com quatro e cinco roscas, apenas 18% e 0%, respectivamente.

Em seguida, foi utilizado o método da correlação de Pearson, isto é, o coeficiente entre duas variáveis de medida. Para cada um dos elementos, ou co-fatores da matriz de correlação, foi mostrado em valores o quanto uma variável está relacionada com a outra e com todas as variáveis possíveis.

Dessa forma, a única variável correlacionada com a variável de ocorrência da progressão ou não (Y) foi o número de roscas dos parafusos (ROSPAR). A correlação foi de –0,459 e o p-valor de 0,002 (0,2%), o que nos permitiu afirmar, e os dados estatísticos comprovam, a relação entre as variáveis citadas. Esse p-valor refere-se a um teste t de significância da correlação, que mede se há evidências que permitam a rejeição da hipótese de que a correlação é diferente de zero. A correlação negativa indica que, quanto maior o número de roscas ultrapassando a linha fisária, menor a probabilidade de a doença progredir, ou seja, maiores as probabilidades de obter um resultado satisfatório.

Após a avaliação das variáveis relacionadas entre si, o próximo passo foi avaliar a forma como as categorias dessas variáveis se relacionam. Para isso, foi utilizada a análise de correspondência, que consiste na descrição simultânea da relação existente entre as categorias de duas variáveis. Dessa forma, transformamos as variáveis progressão e ROSPAR em coordenadas (escores) correspondentes a sua projeção em uma reta, permitindo o desenho apresentado a seguir.

Quando a linha fisária foi ultrapassada por duas ou três roscas do parafuso, verificou-se que o paciente ficou mais suscetível à progressão do deslizamento, o que não ocorreu quando foi notada a presença de cinco roscas que ultrapassaram a linha fisária.

DISCUSSÃO 

Os objetivos fundamentais no tratamento do EEPF são a estabilização do processo de deslizamento e a obtenção do fechamento da linha fisária.

A fixação adequada, do ponto de vista mecânico do EEPF, permanece motivo de discussão. A premissa de que a técnica com um único parafuso não devesse ser utilizada não apre senta suporte em avaliações mecânicas. Um segundo parafuso acrescenta, em modelos bovinos, somente 33% na rigidez e aumento mínimo na resistência a testes mecânicos cíclicos(13-15).

Na atualidade, a utilização para a fixação de um único parafuso canulado sob controle fluoroscópico é o tratamento

freqüentemente empregado nos pacientes com EEPF(2,15-17). Blanco et al(18) realizaram estudo retrospectivo comparando

43 fixações que utilizaram um único pino com 71 com múltiplos pinos para tratamento da EEPF. Não existiu diferença

significativa no tempo de fechamento da linha fisária. Complicações e percentual de reoperação foram significativamente mais baixas no grupo fixado com apenas um pino do que no fixado com múltiplos pinos.

Aronson e Carlson(12) revisaram 58 deslizamentos em 44 pacientes, sendo oito agudos e 50 crônicos, tratados pelo método da fixação in situ com um único parafuso canulado. Os autores avaliaram os casos com fixação de até cinco roscas de parafuso ultrapassando a linha fisária. O ângulo de Southwick foi mensurado, ocorrendo a progressão do deslizamento em dois casos. Dos pacientes, 54 (93%) obtiveram resultados considerados bons e até mesmo excelentes(16). Eles creditaram a progressão do deslizamento ao posicionamento do parafuso: em um dos pacientes estava localizado na posição um, no outro, na posição três. Osteonecrose ocorreu em um caso.

Esses resultados confirmaram a eficácia desse método de fixação.

Em trabalho recente, Carney et al(10) avaliaram o grau de progressão do deslizamento após o tratamento com a técnica

de fixação in situ com um único parafuso canulado. Estudaram 46 quadris em 37 pacientes e observaram a ocorrência

em nove casos (20%). Todos ocorreram quando um número inferior a cinco roscas do parafuso ultrapassou a linha fisária.

Quando comparamos nossos resultados com os de Carney et al, constatamos que, apesar de pouco relatada, a progressão do deslizamento possibilita complicações mais frequentes do que se imagina, podendo atingir valores superiores aos 3 a 7% da condrólise(1,2) e os 4 a 6% da NAV(2,4).

Dentre as características do grupo por nós estudado, 70% eram do tipo II, em comparação com a do grupo de Carney et al, que foi de 62%(10).

O número de pacientes que apresentaram progressão, agregados por idade. Porém, devido ao pequeno número da amostra, a significância estatística está comprometida.

A média de idade naqueles em que ocorreu a progressão foi de 12,2 anos, sem diferença significativa em relação à

totalidade de nossa série. No entanto, na de Carney et al, a progressão ocorreu em um grupo mais jovem, o que foi estatisticamente significativo em relação à média de seu grupo(10).

Quanto à posição do parafuso, não foi observada predominância em nenhum dos dois grupos. Nos pacientes em que ocorreu a progressão do deslizamento, o ângulo médio pré-operatório foi de 39º, enquanto que no

grupo de Carney et al foi de 29º. Todos os casos de progressão nas duas séries apresentaram menos que cinco roscas ultrapassando a linha fisária.

CONCLUSÃO 

A comparação da análise descritiva com os dados apresentados pela literatura nos permitiu observar que, coincidentemente, a maior incidência ocorreu no grupo masculino.

Dentre todas as variáveis estudadas, apenas o número de roscas que ultrapassa a linha fisária foi significativo na determinação do sucesso ou não do procedimento cirúrgico realizado. Ou seja, quando a diferença entre os ângulos do pós-operatório imediato e após o fechamento da linha fisária é menor do que 10º.

Dessa forma, os melhores resultados puderam ser observados quando existiram cinco roscas na cabeça femoral.

REFERÊNCIAS 

1. Richards B.S.: “Atualização em conhecimentos ortopédicos – Pediatria”.

In: Escorregamento epifisário da cabeça femoral (epifisiólise). São Paulo,

Editora Ateneu, p. 175-185, 2002.

2. Santili C.: Epifisiólise. Rev Bras Ortop 36: 49-56, 2001.

3. Rocha E.F., Santili C.: Escorregamento epifisário proximal do fêmur: tratamento

mediante fixação “in situ” com um único parafuso canulado. Rev

Bras Ortop 38: 312-319, 2003.

4. Laredo Filho J.: “Clínica ortopédica. O quadril da criança e do adolescente”.

In: Deslizamento epifisário proximal do fêmur. Rio de Janeiro, Medsi,

v. 2-1, p. 99-112, 2001.

5. Fahey J.J., O’Brien E.T.: Acute slipped capital femoral epiphysis: review of

literature and report of ten cases. J Bone Joint Surg [Am] 47: 1105-1127,

1965.

6. Loder R.T., Richards B.S., Shapiro P.S., et al: Acute slipped capital femoral

epiphysis: the importance of physeal stability. J Bone Joint Surg [Am] 75:

1134-1140, 1993.

7. Wilson P.D.: The treatment of slipping of the upper femoral epiphysis with

minimal displacement. J Bone Joint Surg [Am] 20: 379-399, 1938.

8. Southwick W.O.: Osteotomy through the lesser trochanter for slipped capital

femoral epiphysis. J Bone Joint Surg [Am] 49: 807-835, 1967.

9. Morrissy R.T.: Slipped capital femoral epiphysis technique of percutaneous

in situ fixation. J Pediatr Orthop 10: 350, 1990.

 

 

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