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Avaliação da importância do Diabetes mellitus na incidência da Doença de Dupuytren

Renato Henriques Tavares1, Rodrigo Araújo Góes dos Santos2

Anderson Vieira Monteiro3,Saulo Fontes de Almeida4.

RESUMO

A contratura de Dupuytren é uma doença fibroproliferativa da fáscia palmar que, em sua forma mais evolutiva, ocasiona déficit de extensão digital. Sua etiologia tem sido objeto de considerávelcontrovérsia desde que esta condição foi descrita pela primeira vez e inúmeras técnicas cirúrgicas
já foram propostas. Os autores realizaram um estudo retrospectivo em pacientes portadores da doença de Dupuytren avaliando a concomitância com o Diabetes mellitus, no intuito de correlacionar a importância desta doença na sua etiologia.
Dos 65 pacientes (54 homens e 11 mulheres) analisados com doença de Dupuytren, 21 pacientes (32,3%) eram diabéticos; sendo 18 homens (85,7%) e 3 mulheres (14,2%). A incidência da contratura de Dupuytren foi maior naqueles com tempo de evolução do diabetes maior que 20 anos e idosos.
Unitermos: Doença de Dupuytren; Diabetes mellitus; etiologia.

1 – Médico Residente de Ortopedia e traumatologia do Instituto Nacional de Tráumato-Ortopedia INTO.
2 – Chefe do grupo de Cirurgia da Mão do Instituto Nacional de Tráumato-Ortopedia INTO.- Membro titular da Sociedade
Brasileira de Ortopedia e Traumatologia.
3 – Médico do grupo de Cirurgia da Mão do Instituto Nacional de Tráumato-Ortopedia INTO.- Membro titular da Sociedade
Brasileira de Ortopedia e Traumatologia.
*Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia/ Grupo de Cirurgia da Mão do Instituto Nacional de Tráumato-
Ortopedia INTO.
R. Into, Rio de Janeiro, v. 3, n. 1, p. 1-62, jan/abr. 2005.

INTRODUÇÃO

A contratura de Dupuytren, também chamada de enfermidade ou doença de Dupuytren, caracteriza-se por fibroplasia proliferativa do tecido subcutâneo palmar, provocando a formação de nódulos e cordões que levam a contraturas secundárias da fáscia palmar e de suas  prolongações digitais. Numa fase mais avançada da doença, poderá provocar graves e incapacitantes contraturas da pele palmar, de um ou mais dedos.
Historicamente, a primeira referência sobre a enfermidade é creditada a Felicis Plater, através de trabalho publicado no Observatiomini in Hominis, Basiléia, 1613, em que apresenta seu paciente com contratura dos dedos, acreditando, entretanto, que se tratava de lesão dos tendões flexores. Em 1808, Henry Clive publica trabalho em que afirma que a deformidade não era devida à lesão dos flexores. Em 1823, Sir Astley Cooper na Inglaterra e Boyer na França descrevem a contratura, diferenciando-a das contraturas produzidas pela lesão dos flexores e suas bainhas, mas seu trabalho não contém relatos sobre dissecções anatômicas ou descrições de cirurgias para corrigi-la. Mas foi Guillaume Dupuytren quem primeiro publicou a descrição clínica desta enfermidade e seus resultados cirúrgicos como tratamento proposto no ano de 1832 (1,2).

A causa etiológica da contratura de Dupuytren ainda é desconhecida. A incidência desta patologia varia na literatura de sete homens para uma mulher a dez homens para uma mulher.
Tem maior incidência acima dos 40 anos; em geral, 1,5% da população acima dos 60 anos tem algum grau de comprometimento. A contratura de Dupuytren é quase limitada à raça branca, sendo rara em negros, asiáticos e indianos. Aparece em mais de 25% da população masculina com origem céltica ou escandinava, ou seja, a incidência aumenta com a origem e a descendência européia.
Tem maior freqüência de acometimento bilateral e, quando unilateral, acomete habitualmente a mão dominante. Os traumas parecem agravar a doença e antecipam o seu aparecimento, sendo ainda um fator controverso (3).
O fator etiológico mais conhecido é a hereditariedade, com dominância autossômica, e um provável padrão genético encontra-se associado com a epilepsia. Também é encontrada uma associação com alcoolismo. A literatura revela uma associação entre doença de Dupuytren e Diabetes mellitus (DM).
Nestes grupos, a incidência da patologia variou entre 1,6% e 32% (3). Noble encontrou uma alta incidência (42%) no estudo clínico de adultos diabéticos (4,5). Dois estudos contestam a relação entre doença de Dupuytren e DM, havendo clara necessidade de novos estudos (4,6,7). Clinicamente, numa fase inicial, o prenúncio da enfermidade pode ser detectado pela presença de depressões ou invaginações da pele palmar, que são bastante freqüentes, principalmente naqueles casos bilaterais. Em geral, a doença progride para o aparecimento de nodulações de maior ou menor tamanho, localizadas na palma, com maior freqüência em direção ao dedo anular. Estes nódulos costumam ser indolores, o que torna difícil para o pacientes precisar o início da afecção. Com a evolução, estes nódulos tendem a coalescer e aparecer novos nódulos (fase proliferativa).
Com o avançar da doença, ocorre retração destes nódulos, adquirindo uma consistência mais firme e aderida; e a pele desta região costuma ser aderente e bastante retraída (fase de involução). Nesta fase, observa-se o aparecimento de cordas lineares que seguem o trajeto longitudinal em direção aos dedos; o aparecimento e o encurtamento destas cordas é o que caracteriza a doença.
Quando as projeções digitais da fáscia palmar são afetadas, as articulações metacarpofalangianas ou as articulações interfalangianas proximais começam a adotar uma postura em progressiva flexão irredutível. Numa fase mais avançada, só observa-se a presença de cordas fibrosas retraídas (fase residual).

O tratamento da contratura de Dupuytren é cirúrgico, com excisão da aponeurose palmar revista janeiro 2006 completa final.pmd 23 16/3/2006, Avaliação da importância do Diabetes mellitus na incidência da Doença de Dupuytren24.

Deformidade clínica na contratura de Dupuytren revista janeiro 2006 completa final. pmd 24 16/3/2006, Avaliação da importância do Diabetes mellitus na incidência da Doença de Dupuytren R. Into, Rio de Janeiro, v. 3, n. 1, p. 1-62, jan/abr. 2005, doente. As indicações cirúrgicas ocorrem a partir do desenvolvimento da contratura em flexão de um ou mais dedos. Normalmente, não há urgência em operar. O que existe é um grupo de técnicas que são indicadas após a análise de cada case, individualmente, levando-se em consideração a destreza e a familiaridade do cirurgião com a técnica escolhida.

OBJETIVOS

Neste trabalho, objetiva-se determinar a incidência de DM em pacientes portadores de doença de Dupuytren acompanhados no Instituto Nacional de Tráumato-Ortopedia, a fim de se avaliar a associação entre estas duas patologias; sexo e idade mais acometidos; e a correlação entre o tempo de DM com o diagnóstico de doença de Dupuytren. 

MATERIAL E MÉTODOS

Foram analisados retrospectivamente os prontuários de 65 (sessenta e cinco) pacientes acompanhados pelo Serviço de Cirurgia da Mão do Instituto Nacional de Tráumato- Ortopedia com diagnóstico de doença de Dupuytren no período de janeiro de 2002 até julho de 2005. Foram avaliados os seguintes dados contidos em prontuário médico: presença de DM, idade, sexo e tempo de diabetes.
O diagnóstico de DM foi considerado através de informação colhida com o paciente e presente no prontuário, sendo considerado tal diagnóstico a partir de exame laboratorial de glicemia de jejum maior ou igual a 126mg% em duas ou mais ocasiões.
O diagnóstico de doença de Dupuytren foi feito pela observação de um ou mais dos seguintes fatores: nódulo palmar ou digital, aderência da pele palmar ou digital, cordões palmares ou digitais e contraturas digitais.
Foi feita análise percentual dos dados acima citados e correlação entre o diagnóstico de doença de Dupuytren e a presença de DM. Os pacientes foram divididos em quatro grupos, de acordo com o tempo de DM: 1)zero a cinco anos; 2)seis a dez anos; 3) onze a vinte anos; 4)acima de vinte anos; sendo avaliada a presença de doença de Dupuytren em cada um destes grupos. 

RESULTADOS

Dos 65 pacientes (54 homens e 11 mulheres) analisados com Doença de Dupuytren, 21 pacientes (32,3%) eram diabéticos; sendo 18 homens (85,7%) e 3 mulheres (14,2%) gráfico 1.
A idade média dos pacientes com DM variou de 37 a 83 anos, com uma média de 64,2 anos. Com relação ao tempo de DM nos pacientes portadores de contratura de Dupuytren, observou-se: 1) grupo de zero a 5 anos: 2 pacientes (9,5%); 2) grupo de 6 a 10 anos: 4 pacientes (19,2%); 3) grupo de 11 a 20 anos: 7 pacientes (33,3%); 4) grupo maior que 20 anos: 8 pacientes (38%) –gráfico 2. 

DISCUSSÃO

A incidência de DM nos pacientes avaliados com contratura de Dupuytren foi percentualmente comparável àquelas encontradas na literatura. A  revista janeiro 2006 completa final.pmd 25 16/3/2006, 10:45.
Avaliação da importância do Diabetes mellitus na incidência da Doença de Dupuytren 26 R. Into, Rio de Janeiro, v. 3, n. 1, p. 1-62, jan/abr. 2005 incidência encontrada por Noble(5) foi de 42% no estudo clínico de pacientes diabéticos, variando em outros trabalhos de 3% a 32%. Entretanto, em alguns destes trabalhos, o diagnóstico de doença de Dupuytren não foi estabelecido por um especialista em cirurgia de mão, fato que não aconteceu no presente trabalho, onde, como já dito anteriormente, todos os pacientes tiveram o diagnóstico de contratura de Dupuytren feito por tal especialista, o que aumenta a confiabilidade do nosso percentual.
A presença de DM é relatada em diversos estudos como sendo mais comum em pacientes com doença de Dupuytren do sexo masculino, portanto esta doença é confirmadamente mais comum em homens, o que consequentemente aumenta a incidência de homens diabéticos esenvolverem contratura de Dupuytren.
James(8) afirmou que um quarto dos homens idosos do Reino Unido são portadores de doença de Dupuytren. Em relação ao tempo de DM e o desenvolvimento de doença de Dupuytren, observou-se neste trabalho que a incidência desta última patologia aumenta proporcionalmente com o tempo de DM. A maioria dos pacientes com esta doença ortopédica apresentava 20 anos ou mais de DM. Este achado também foi encontrado nos artigos avaliados, sugerindo que o tempo de DM é fator determinante no aparecimento de doença de Dupuytren.

CONCLUSÃO

De fato, os únicos fatores com os quais a incidência de doença de Dupuytren nos diabéticos estava associada foram o tempo de evolução da doença (maior naqueles com 20 anos ou mais de DM), idade e sexo masculino.
Este estudo mostrou um padrão de contratura de Dupuytren comumente associado ao DM e também mostra a importância de investigar a presença de DM em pacientes com esta patologia de mão.

BIBLIOGRAFIA

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de Dupuytren. In: Pardini AG (editor).

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2) Barros F, Barros A, Almeida SF.

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8) James JIP. The relationship of Dupuytren’s

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revista janeiro 2006 completa final.pmd 26 16/3/2006, 10:45

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