joelho

Análise epidemiológica das rupturas do ligamento cruzado anterior em pacientes atendidos no Instituto Nacional de Traumato-Ortopedia.

Luiz Antonio Martins Vieira1, Diogo Assis Cals de Oliveira2, Carlos Humberto Victoria3,

Marcelo Motta Pereira4, Rodrigo Araújo Góes dos Santos5.

RESUMO

A lesão do ligamento cruzado anterior permanece como assunto de controvérsia no que diz respeito aos seus fatores de risco, história natural e opções de tratamento. Além disso, a alta incidência desta patologia, predominante na população jovem e ativa gera altos custos com o seu tratamento. Para elaborar estratégias de prevenção e melhoria no atendimento desses pacientes é fundamental a obtenção de informações sobre essa população. Para isso fizemos uma revisão de 222 casos atendidos no Instituto Nacional de Traumato-Ortopedia entre janeiro de 2002 e dezembro de 2005. A idade média da população foi de 26,6 anos, com predominância do sexo masculino (195 casos). A principal causa de lesão do LCA foi a prática desportiva, principalmente o futebol. A lesão associada mais freqüente foi a lesão do menisco medial.

* Trabalho realizado no Instituto Nacional de Traumato-Ortopedia.
1 – Chefe do Grupo de Medicina Desportiva do Instituto Nacional de Traumato-Ortopedia.
2 – Ortopedista do Serviço de Medicina Desportiva do Instituto Nacional de Traumato-Ortopedia.
3 – Ortopedista do Serviço de Medicina Desportiva do Instituto Nacional de Traumato-Ortopedia.
4 – Médico residente de Ortopedia do Instituto Nacional de Traumato-Ortopedia.
5 – Ortopedista, estagiário do Serviço de Medicina Desportiva do Instituto Nacional de Traumato-Ortopedia.

R. Into, Rio de Janeiro, v. 3, n. 2, p. 1-50, set/dez. 2005.

Análise epidemiológica das rupturas do ligamento cruzado anterior em
pacientes atendidos no Instituto Nacional de Traumato-Ortopedia.

INTRODUÇÃO
A lesão do ligamento cruzado anterior (LCA) é uma patologia que gera um grande número de opiniões, controvérsias e pensamentos na ortopedia, e talvez seja um dos assuntos mais discutidos na literatura ortopédica contemporânea. O que acontece com o joelho que sofre lesão deste ligamento e como tratar tem sido motivo de numerosos artigos, cursos e livros.
A história natural da lesão do LCA é bastante discutida na literatura e pode levar a conclusões incorretas. A grande motivação do ortopedista ao indicar a reconstrução cirúrgica do LCA é a de que a instabilidade anterior provocada por esta patologia levaria a torções repetitivas do joelho que, por sua vez, provocariam lesões meniscais, lesões da cartilagem articular e, finalmente, artrose da articulação. Quando os pacientes apresentam uma lesão completa do LCA, ocorre uma translação anterior da tíbia sob o fêmur, e esta seria a causa da progressão das lesões. Não se sabe, entretanto, quantos pacientes terão alterações degenerativas futuras.
A instabilidade anterior pode ser sintomática em cerca de 16% dos pacientes, segundo alguns autores, enquanto outros relatam sua ocorrência em quase todos os pacientes. As razões para esses achados discrepantes não são bem definidas, podendo ocorrer por diferentes conceitos do que seria a instabilidade, variados graus de lesão do LCA, diferentes mecanismos de trauma, diferentes tratamentos conservadores ou, simplesmente, pela diferença na demanda física das populações estudadas.
A alta incidência desta lesão e os custos associados ao seu tratamento têm motivado a pesquisa sobre o assunto. Nos EUA é estimada uma incidência anual de 95000 rupturas do LCA a cada ano, e aproximadamente 50000 ligamentos são reconstruídos anualmente. Nas últimas duas décadas o foco das pesquisas tem sido identificar os fatores de risco para essa patologia com a finalidade de estabelecer estratégias de prevenção e avanços nos métodos de diagnóstico e de tratamento. Para que tal objetivo possa ser atingido é necessário um melhor conhecimento da população acometida por esta enfermidade. Neste estudo, nos propusemos a relatar a nossa experiência no manejo das rupturas do ligamento cruzado anterior no Instituto Nacional de Traumato-Ortopedia, com ênfase no perfil populacional destes pacientes.

METODOLOGIA

O estudo foi realizado no Hospital de Traumato-Ortopedia (HTO) do Instituto Nacional de Traumato-Ortopedia (INTO), um centro de referência nacional em alta complexidade na área de Ortopedia. Foram revisados os prontuários de 234 pacientes submetidos à reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) no período compreendido entre janeiro de 2002 e dezembro de 2005. Destes, foram excluídos 4 casos de luxação do joelho, com outras lesões ligamentares associadas, e 8 casos de falha de reconstrução do LCA, os quais foram submetidos a cirurgia de revisão para reconstrução do ligamento. Todos os pacientes foram avaliados pré-operatoriamente, operados e acompanhados no período pós-operatório por cirurgiões de joelho do serviço de Medicina Desportiva do INTO. Os 222 casos incluídos no estudo foram avaliados quanto ao sexo, idade em que correu a lesão, lado acometido, o tipo de trauma que ocasionou a ruptura do ligamento, as lesões associadas evidenciadas no ato operatório e o tipo de enxerto utilizado para a reconstrução. A técnica cirúrgica utilizada foi a reconstrução por via artroscópica com enxerto de tendões flexores (semitendíneo e grácil) em 105 pacientes ou com enxerto do terço central.

do tendão patelar, em 114 casos. Em 1 caso de avulsão da espinha tibial foi realizada osteossíntese com parafuso canulado com visualização artroscópica e fluoroscópica. Em 2 casos o tendão quadricipital foi o enxerto utilizado para a reconstrução.

RESULTADOS

Na população estudada, houve predominância do sexo masculino sobre o feminino (195 homens e 27 mulheres). O lado direito foi acometido em 119 casos, o lado esquerdo em 99, e acometimento bilateral ocorreu em 4 casos. A idade média foi de 26,6 anos, variando entre 12 e 48 anos.
Quando avaliamos o tipo de trauma que ocasionou a lesão, observamos que 181 casos estavam relacionados à prática de esportes, principalmente o futebol (160 pacientes), sendo essa a causa mais comum de ruptura do LCA. Em seguida, as quedas de altura (13 casos) e lesões torsionais ocorridas na vida cotidiana (12 casos) foram as mais freqüentes. Trauma direto sobre o joelho, acidentes automobilísticos e atropelamentos foram as demais causas observadas (Figs.1e 2).
As lesões associadas mais freqüentes foram as lesões do menisco medial, presentes em 124 pacientes. Destas, 25 estavam associadas também a lesões do menisco lateral, 8 a lesões condrais dos côndilos femorais, 2 a lesões do canto póstero-medial e 1 lesão dos ligamentos cruzado posterior (LCP) e colateral lateral. O menisco lateral apresentou lesão em 44 casos, a cartilagem articular dos côndilos femorais em 13, o LCP em 4 e o canto póstero-lateral em 3.

DISCUSSÃO

As informações a respeito das rupturas do ligamento cruzado anterior são bastante conflitantes na literatura contemporânea. Diferenças entre as populações estudadas talvez sejam responsáveis pela divergência entre os autores nos assuntos referentes aos fatores de risco, história natural e melhor modalidade de tratamento. Por outro lado, a sua elevada incidência predominantemente na população jovem e ativa tem conseqüências econômicas importantes, e um melhor conhecimento destas injúrias é necessário para que se possa elaborar estratégias de prevenção e melhoria no atendimento destes pacientes.
Na nossa experiência, as principais causas destas lesões foram relacionadas à prática desportiva, semelhante a série de outros autores12. Da mesma forma, a idade média de 26 anos e a faixa etária predominante de 12 a 48 anos também é similar às informações da literatura mundial. Daniel e Fritschy12 relataram que aproximadamente 70% destas lesões estão associadas à prática de esportes, e que a maioria estava relacionada a atividades de desaceleração, pivô e aterrissagem, e apenas uma minoria resultava de contato direto com outro jogador ou objeto. No nosso estudo, não estabelecemos o mecanismo do trauma destas lesões. Aproximadamente 80% dos pacientes sofreram ruptura do LCA em atividades esportivas, predominantemente o futebol. A alta incidência destas lesões no futebol pode ser devida à grande popularidade do esporte no país e ao elevado número de praticantes, ou a um risco elevado destas injúrias nessa modalidade esportiva. Para responder a essa questão seria necessário um estudo avaliando a incidência de rupturas do LCA em um grupo de praticantes de futebol e comparando com outras modalidades.
Outro tópico de controvérsia quando tentamos identificar os fatores de risco é se existe ou não uma predisposição do sexo feminino para a ocorrência destas lesões. A maioria das séries, assim como a nossa, apresenta um número absoluto maior de pacientes do sexo masculino em relação ao feminino. Tal fato pode ser explicado pela maior quantidade de homens praticando atividades esportivas do que mulheres. Alguns autores13 relatam um risco duas a oito vezes maior no sexo feminino, quando se comparam grupos de homens e mulheres que praticam a mesma modalidade esportiva.

CONCLUSÕES

As rupturas do LCA apresentam uma alta incidência, predominantemente na população jovem e economicamente ativa. Praticantes de esporte estão mais propensos a sofrer este tipo de lesão.

Mais informação é necessária para que se possa definir a relação entre o gênero e o tipo de modalidade esportiva nas quais o risco destas lesões estaria aumentado.

BIBLIOGRAFIA

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2. Snyder-Mackler L, Fitzgerald GK, Bartolozzi AR, Ciccotti. The relationship between passive joint laxity and functional outcome after anterior cruciate ligament injury. Am J Sports Med. 1997; 25(2):191-5.
3. Gali JC, Camanho GL. Reconstrução do ligamento cruzado anterior com enxerto do tendão patellar: avaliação pelo protocolo IKDC. Rev Bras Ortop. 1997;32(8):653-61.
4. Abdalla RJ, Cohen M, Camanho GL. Estudo comparativo entre os questionários de avaliação functional do joelho: IKDC, Cincinnati e Lysholm. Rev Joelho. 2001;19(1):11-4.
5. Fremerey RW, Lobenhoffer P, Zeichen J, Skutek M, Bosch U, Tscherne H. Proprioception after rehabilitation and reconstruction in knees with deficiency of the anterior cruciate ligament: a prospective, longitudinal study. J Bone Joint Surg Br. 2000;82(6):801-6.
6. Daniel DM, Malcon LL, Losse G, Stone ML, Sachs R, Burks R. Instrumented measurement of anterior laxity of the knee. J Bone Joint Surg Am. 1985;67(5):720-6.
7. Griffin LY, Agel J, Albohn MJ, Arendt EA. Noncontact anterior cruciate ligament injuries: risk factors and prevention strategies. J Am Acad Orthop Surg. 2000;8:141-150.
8. Frank CB, Jackson DW. The science of reconstruction of the anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg [Am]. 1997;79:1556-1576.
9. Carneiro Filho M, Navarro RD, Laurino CFS, Benbassat JR. Reconstrução do ligamento cruzado anterior com auto-enxerto de tendão patelar por via artroscópica. Rev Bras Ortop. 1999;34:169-178.
10. Balsini N, Sardinha CE, Balsini NE. Tendão patelar “versus” tendões duplos do semitendinoso e “gracilis” como enxerto autólogo na reconstrução do LCA no joelho. Rev Bras Ortop. 2000;35:157-163.
11. Camanho GL, Veigas AC. Avaliação da reconstrução do ligamento cruzado anterior em pacientes com idade acima de 45 anos. Rev Bras Ortop. 2001;36:37-40.
12. Daniel DM, Fritschy D. Anterior cruciate ligament injuries, in De Lee JC, Drez D Jr (eds): Orthopaedic Sports Medicine: Principles and Practice. Philadelphia: WB Saunders, 1994, vol 2, pp1313-1361.

13. Arendt E, Dick R: Knee injury patterns among men and women in colegiate basketball and soccer: NCAA data and review of literature. Am J Sports Med. 1995;23:694-701.

 

R. Into, Rio de Janeiro, v. 3, n. 2, p. 1-50, set/dez. 2005.

 

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