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Análise Epidemiológica das Rupturas do Tendão Patelar

Rodrigo Araujo Góes dos Santos¹, Luiz Antonio Martins Vieira², Carlos Humberto V. Victoria³, Diogo Assis Cals

de Oliveira³

RESUMO

Objetivo: Avaliar as características epidemiológicas dos pacientes que sofreram ruptura do Tendão Patelar, visto que a literatura brasileira é insuficiente em tais dados. Métodos: Estudo retrospectivo, de 63 casos (62 pacientes) que foram submetidos a tratamento cirúrgico da patologia, no Serviço de Medicina Desportiva do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia, no período de março de 2000 a março de 2006. Avaliamos sexo, raça, idade, lado acometido, localização da lesão, mecanismo de lesão, patologias associadas, lesões associadas com o trauma, tratamento oferecido, tempo para obtenção do arco de movimento final e possíveis complicações. Resultados: A lesão tem predominância pelo sexo masculino, em jovens (menores de 40 anos), a principal localização da lesão é na região superior do tendão e a Hipertensão arterial sistêmica está comumente associada. Conclusão: A população brasileira difere da literatura mundial quanto ao mecanismo de trauma, e as lesões tratadas precocemente apresentam resultados superiores às tardias.
Palavras-chave: tendão patelar, ruptura.

Análise Epidemiológica das Rupturas do Tendão Patelar

INTRODUÇÃO

A ruptura do tendão patelar é relativamente infrequente, sendo mais comum nos pacientes abaixo de 40 anos1. Essas lesões geralmente ocorrem durante a prática esportiva, com uma violenta contração do quadríceps resistido por uma flexão do joelho. A ruptura usualmente representa o estágio final da tendinopatia degenerativa do tendão, como resultado de microtraumas repetidos no tendão patelar. Essas lesões representam até 1/3 mais freqüentes que as rupturas do tendão quadríceps e geralmente está associado à infiltração local de corticosteróides2.
A grande maioria dessas injúrias é unilateral. Os casos de ruptura bilateral foram descritos em associação com patologias sistêmicas (lupus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide, insuficiência renal crônica e diabetes mellitus) que alteram a estrutura do colágeno, e nessas circunstâncias, as rupturas ocorrem após traumas comuns, sem relação com a atividade atlética3.
Ao exame físico, o paciente refere dor, apresenta hemartrose no joelho, associado ao defeito (geralmente palpável) no nível da ruptura, incapacidade de realizar a extensão do joelho contra a gravidade, de deambular sem auxílio e a existência de patela alta comparada ao lado contra-lateral, que será confirmada através das radiografias em perfil (a patela encontra-se acima da linha de Blumensaat)1,4. O diagnóstico de lesões intra-articulares (especialmente do ligamento cruzado anterior) deve ser afastado devido à similaridade do mecanismo da lesão1. Nos casos crônicos, a atrofia do quadríceps é visível, e a deambulação é possível, porém com grande dificuldade e claudicação, especialmente para subir escadas e ladeiras5.
Como métodos diagnósticos, são utilizadas as radiografias em AP, perfil e axial de patela (importantes na pesquisa de fragmentos ósseos), a Ultrassonografia e a Ressonância Magnética4. Não existe um sistema definido de classificação para as rupturas do tendão patelar. Vários autores categorizaram as injúrias com base na localização, na configuração e cronicidade das rupturas1,4. Quanto à localização, se dividem em três categorias: no pólo distal da patela, na substância média do tendão (intrasubstancial) ou no tubérculo tibial anterior (TAT)6. Já quanto ao tipo de ruptura, pode ser transversa, tipo Z (avulsão medial na patela e lateral na TAT) e tipo U invertido (ruptura das porções medial e lateral na TAT e avulsão da porção média na patela)2. Outros autores7, concluíram que as rupturas ocorridas na substância do tendão.
Estão relacionadas à pacientes portadores de patologias sistêmicas associadas, enquanto as localizadas junto à patela ou a TAT, não possuem essa relação. Levando em consideração o tempo decorrido entre a injúria e o reparo, as lesões foram agrupadas em: reparo imediato (até duas semanas) e reparo retardado ou tardio (acima de duas semanas), sendo este um fator determinante no resultado final1. Após a ruptura completa do tendão patelar, a restauração cirúrgica do mecanismo extensor é necessária para o retorno da função. O tratamento conservador é ineficiente4. Inúmeros métodos de reparo cirúrgico estão descritos na literatura ortopédica. Para o reparo imediato, temos a sutura primária dos cotos do tendão, associado ou não a cerclagem de reforço de arame ou de fio inabsorvível2,6,7,8. A reaproximação primária das extremidades do tendão roto é dificultada após seis semanas1,5,9,10. Para esses casos, também existem inúmeras técnicas descritas na literatura. Variam desde o reparo primário associado ao reforço com enxerto autólogo do tendão semitendinoso, gracilis ou fáscia lata, passando pelo uso do enxerto homólogo (de cadáver) do tendão de Aquiles ou do tendão patelar ileso até o uso do tendão patelar contralateral associado ao reforço com tendões isquiotibiais, com ou sem o auxílio de um fixador externo1,5,9,10,11.
A reabilitação pós-operatória se inicia a partir do 1º dia, com exercícios isométricos para o quadríceps e os isquiotibiais. Flexão ativa e extensão passiva do joelho se iniciam após duas semanas da cirurgia, com um arco de movimento inicial de 0º a 45º, com progressão de 30º por semana. A extensão ativa do joelho é permitida após três semanas da cirurgia. O início da deambulação está autorizada logo após a cirurgia, progredindo desde apoio do antepé até a carga total após seis semanas da cirurgia. Sempre com o auxílio de muletas. Imobilizadores e muletas serão dispensados quando o paciente estiver apto a deambular com um bom controle do quadríceps. O retorno às atividades atléticas é permitido após quatro a seis meses de pós-operatório4.
Neste estudo, nos propusemos a relatar a nossa experiência no manejo das rupturas do tendão patelar no Instituto Nacional de Traumato-Ortopedia, com ênfase no perfil do estudo os pacientes com diagnóstico de fratura do pólo inferior da patela, com ruptura após artroplastia total de joelho, assim como os pacientes cujo acompanhamento pós-operatório era inferior a três meses. Todos os pacientes foram avaliados pré-operatoriamente, operados e acompanhados no período pós-operatório por cirurgiões de joelho do serviço de Medicina Desportiva do INTO. Os 63 casos incluídos no estudo foram avaliados quanto ao sexo, a raça, a idade em que ocorreu a lesão, o lado acometido, o tipo de trauma que ocasionou a ruptura do tendão, a localização da lesão (proximal, substancial ou distal), as lesões associadas evidenciadas no ato operatório, e as patologias sistêmicas presentes. A técnica cirúrgica utilizada variou conforme a lesão e o tempo decorrido do trauma. Também avaliamos as possíveis complicações e o tempo para se adquirir o arco de movimento final.

METODOLOGIA 

O estudo foi realizado no Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO), um centro de referência nacional em alta complexidade na área de Ortopedia Foram revisados os prontuários de 62 pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico da ruptura do tendão patelar no período compreendido entre março de 2000 e março de 2006. Foram excluídos Quando avaliamos o joelho acometido (Gráfico 3), 32 (51,6%) lesões foram à direita e 29 (46,7%) à esquerda. Em um paciente (1,7%) onde a lesão foi bilateral (e simultânea).
Quanto à localização, em 56 casos (88,9%) a ruptura foi na região proximal do tendão patelar (próximo à patela), cinco casos (7,9%) a lesão encontra-se no terço médio (substancial) e em dois casos a lesão foi na região distal (3,2%), próximo à sua inserção na tuberosidade anterior da tíbia.

RESULTADOS 

Nos 62 pacientes estudados (63 casos), houve predominância do sexo masculino (53 pacientes), 85,5%, contra nove do sexo feminino (14,5%) (Gráfico 1). Quanto a raça, 35 pacientes eram brancos (56,4%) e 27 afro-brasileiros (43,6%) (Gráfico 2). A idade média foi de 38,8 anos, variando de 14 a 69 anos.
O mecanismo do trauma, causador da lesão, é um fator importante do estudo, onde em 24 casos (38,1%), os pacientes sofreram queda da própria altura ou de uma escada. Em outros 23 casos (36,5%) o mecanismo foi por trauma direto, sendo destes, 15 casos por acidente motociclístico (23,8%), sete (11,1%) por acidente automobilístico e um paciente foi vítima de agressão. Em 16 casos (25,4%) as lesões foram provenientes da prática esportiva, sendo o futebol o esporte relacionado em 11 casos (17,5%), o basquete em três (4,7%) e o vôlei e o skate em um caso cada. Dos casos relacionados com o esporte, seis (37,5%) relataram que já apresentavam sintomas de tendinite patelar e dois (12,5%) já haviam sofrido infiltração com corticoide no local. Nenhum paciente havia sido submetido a procedimento cirúrgico no local. Os pacientes não foram capazes de relatar a angulação na qual o joelho se encontrava no momento da lesão. Na grande maioria dos casos (56 casos e 88,9%), a lesão foi isolada, enquanto encontramos quatro casos (6,3%) de ruptura associada do Ligamento cruzado anterior (LCA) ipsilateral. Em três casos, os pacientes sofreram múltiplas lesões, provenientes de um trauma de alta energia. Um apresentou lesão do menisco medial, menisco lateral, ligamento cruzado anterior, ligamento cruzado posterior e do tendão do poplíteo, outro com lesão do ligamento cruzado anterior, das estruturas do canto póstero-lateral e fratura exposta de tíbia ipsilateral e outro ainda, sofreu fratura supracondileana do fêmur ipsilateral e fratura-luxação de Lisfranc nos artelhos. A patologia sistêmica mais   comumente encontrada em associação com a lesão foi a hipertensão arterial sistêmica (HAS), presente em 18 pacientes (29,0%). Diabetes melitus (dois casos), e glaucoma e insuficiência renal crônica completam a lista com um caso cada.
Quanto ao tempo decorrido entre a lesão e o tratamento definitivo, a média encontrada foi de 28,4 semanas (7,1 meses), variando de sete dias a 144 meses. Destes, 32 pacientes (51,6%) possuíam lesões agudas (até duas semanas), e tiveram resultados mais satisfatórios quanto ao arco de movimento final. O tempo para se obter o arco de movimento completo (0º-145º), nos casos operados precocemente (até duas semanas) foi de 3,2 meses, enquanto nos casos acima deste período, o tempo foi de 6,3 meses, sendo que alguns pacientes ficaram com déficit de flexão (perda média de 23,8º) apesar de terem sido manipulados sob anestesia e submetidos a artroscopia cirúrgica para liberação de aderências quando necessário.
As técnicas cirúrgicas utilizadas variaram conforme a lesão e ao tempo decorrido: 1. sutura primária isolada; 2. sutura primária associada à enxertia autóloga do tendão semitendinoso ipsilateral; 3. sutura primária associada à alongamento do tipo V-Y do quadríceps; 4. sutura primária associada à técnica de cerclagem para reforço; 5. Enxertia autóloga contra-lateral do tendão patelar associado ao reforço com tendões semitendinoso e gracilis ipsilateral e alongamento do tipo V-Y do quadríceps; 6. enxertia autóloga contra-lateral do tendão patelar associado ao reforço com tendões semitendinoso e gracilis ipsilateral e alongamento do tipo V-Y do quadríceps e transferência da banda íleo-tibial; 7. Reinserção com âncoras 3,5 mm; 8. Sutura primária transóssea; 9. Patelectomia distal parcial associada à sutura transóssea. Diminuição do alongamento do quadríceps e a perda da flexão total do joelho são as principais razões para um resultado abaixo do excelente após os reparos. Oito pacientes (12,9%) relataram a presença de dor anterior na patela como sintoma residual. Patela alta foi encontrada em quatro casos (6,3%), todos tardios. Em dois casos (3,2%), houve deiscência da sutura de pele, e ambos tiveram boa resolução. Todos os pacientes operados antes de duas semanas e com lesões isoladas obtiveram arco de movimento completo, enquanto os pacientes com lesões ditas tardias (acima de duas semanas) ou com lesões associadas obtiveram uma flexão final média de 121,2º.  

DISCUSSÃO

 A ruptura do tendão patelar é um assunto pouco publicado na literatura  ortopédica brasileira, provavelmente por se tratar de uma lesão pouco freqüente. Encontramos grande predomínio da população masculina (85,5%), o que está de acordo com a literatura mundial, assim como a média de idade encontrada, de 38,8 anos1,2,3,6,12,13. Este fato pode estar associado à maior propensão dos homens para a prática de esportes de contato, salto e giro como o futebol, o basquete e o vôlei, além de serem também a grande maioria dos usuários da motocicleta como meio de transporte (dois dos maiores mecanismos de trauma).
Quando analisamos a raça e o lado, não encontramos dados para supor em uma prevalência específica por certa população. Quanto ao local da ruptura, concordamos com os achados da literatura, que afirma ser no pólo inferior da patela (porção superior do tendão), o principal sítio da lesão4,12,14. No nosso estudo, a lesão foi neste local em 88,9% dos casos. Discordando da literatura mundial, que cita a insuficiência renal crônica, o diabetes mellitus e o lupus eritematoso sistêmico como patologias que estariam relacionadas as lesões (especialmente as bilaterais e sem trauma de alta energia), por, de alguma forma levarem a alterações na composição do colágeno e do tendão, em nosso estudo encontramos na hipertensão arterial sistêmica, a patologia mais freqüente (29,0%).
Todos os pacientes relataram que se encontravam em curso de tratamento medicamentoso regular 1,2,3,4,7,15,16,17. Outro fator que parece favorecer a ruptura é a infiltração local de corticosteróides, o que não vimos com clareza em nosso estudo visto que apenas 12,5% dos casos relacionados com o esporte apresentavam essa correlação1,3,4,15,16,17. Outro dado no qual encontramos discordância com a literatura mundial foi no quesito mecanismo de trauma, onde geralmente essas lesões estão associadas à prática esportiva, encontramos como mecanismo de trauma mais comum as lesões oriundas de queda da própria altura ou de escada, com 38,1% dos casos, seguido pelas lesões ditas por trauma direto (36,5%), na qual se enquadram os acidentes motociclísticos e automobilísticos.
Os traumas esportivos aparecem como o terceiro grupo de lesão, responsável por apenas 25,4% dos casos e onde o principal foi o futebol com 17,5% do total de lesões1,2,3,4,12. Levakos et al13 descreveu cinco casos de ruptura simultânea do tendão patelar e do ligamento cruzado anterior (LCA), em nosso estudo encontramos quatro casos (6,3%) dessa combinação de lesão, além de um paciente onde, além da lesão do LCA e do tendão patelar, também sofreu lesão do ligamento cruzado posterior, do menisco medial, do menisco lateral e do tendão do poplíteo, este foi vítima de acidente motociclístico. Não observamos relação entre o mecanismo de trauma dessas lesões (LCA + Tendão patelar).
A grande maioria das lesões foi isolada (88,9%), concordando com a literatura1,4,6,12 . Vários autores, entre os quais destacamos, Magnuson18, McConnell19, Muller et al20, Insall et al21, citaram que o reparo precoce favorece o resultado final, assim como o fato da lesão ser isolada. A propósito, concordamos com esses autores, onde esses dois fatores (reparo precoce e lesão isolada) foram os dois fatores considerados mais importantes no resultado final. Esses autores demonstraram uma sensível superioridade nos resultados obtidos quando se aplica uma banda de proteção ancorada em tecido sadio, ou seja, na porção íntegra da patela e na tuberosidade anterior da tíbia (TAT).
Frisamos, contudo o relato de Enad et al22, que comparam os resultados funcionais e clínicos entre cinco pacientes submetidos a reabilitação precoce e cinco submetidos a imobilização e reabilitação tardia; não encontraram diferenças após 16 meses de pós operatório; concluíram que um estudo mais profundo e um tempo de evolução mais longo poderão evidenciar diferenças entre os dois métodos fisiátricos. Concordamos com Enad et al22, Bhargava et al23, quando afirmam que o reparo primário protegido com fios de cerclagem, e, a mobilização precoce, propicia excelentes resultados no tratamento, tendo como vantagem diminuir o risco de artrofibrose, conseqüente limitação de movimentos e perda de função articular. É comum os pacientes submetidos a esse tratamento queixarem-se de dor de intensidade variável, quando tentam flexionar o joelho, dificultando um dos objetivos que é recuperar rapidamente a amplitude de movimentos evitando-se aderências e retrações que bloqueiem uma flexão compatível com o joelho normal, obtendo-se resultados insatisfatórios. Isso ficou comprovado em nosso estudo, especialmente nos casos de reparos tardios ou lesões multi-ligamentares.

CONCLUSÃO 

As rupturas do tendão patelar apresentam uma baixa incidência, predominantemente na população jovem e economicamente ativa (< 40 anos), no sexo masculino e comumente são lesões isoladas. A lesão geralmente se encontra na região proximal do tendão, próximo à patela. A patologia sistêmica mais prevalente foi hipertensão arterial sistêmica. Queda da própria altura e trauma direto foram os mecanismos de trauma mais freqüentes, discordando da literatura mundial onde as lesões provenientes da prática esportiva são as mais prevalentes. O tempo decorrido do trauma ao procedimento cirúrgico e a presença de outras lesões no joelho são fatores cruciais no resultado do tratamento.

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